تعهدات درمانی بیمه تکمیلی جدید بازنشستگان تامین اجتماعی

خلاصه تعهدات قرارداد کانون بازنشسته و مستمری بگیران تأمین اجتماعی سال ۱۹۰۰-۱۳۹۹

ردیف

تعهدات

عنوان

سقف (ریال)

فرانشیز

۱

بستری فوق تخصصی

درمان جراحی سرطان (تومورهای بدخیم)، اعمال جراحی مغز و اعصاب و نخاع، قلب، آنژیوپلاستی قلب و آنژیوپلاستی، عروق محیطی (کرونر و کاروتیدوآئورت و…)، پیوند ریه، پیوند قلب، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان و کبد و کلیه اعمال جراحی لگن، فمور و مفصل زانو، تنگی کانال نخاع، دیسک و ستون فقرات و جبران هزینه‌های پروتز اعمال مذکور، درمان سرطان (بیماران خاص) گامانایف (مرتبط با جراحی تومورهای بدخیم) تأمین هزینه‌های شیمی درمانی (اعم از بستری و سرپایی)، انواع رادیوتراپی، تأمین هزینه داروهای اختصاصی درمان و داروهای جانبی و داروهای عوارض ناشی از درمان بیماری‌های سرطان، تالاسمی ماژور، هموفیلی، دیالیزی و بیماران پره لوسمی، MS، بیماری‌های ضعف عصب و عضله (از جمله MLSALS، پولی میوزیت و دوشن و…) و داروهای درمان پیوند کلیه و کبد و پیوند مغز استخوان-پارکینسونآرتیت روماتوئید-لوپوس پمفیگوس-بیماری‌های پوستی پسوریازیس نوروپاتی-پری لوسمی-توبروس اسکلروزیس، پری کانسر، تزریق IVIGBCG کلیه خدمات بستری کرونا و کلیه آزمایشات رادیولوژی ویزیت و سایر خدمات سرپایی مرتبط با بیماری‌های خاص و صعب العلاج

۴۰۰.۰۰۰.۰۰۰ ریال

کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه ۳۰٪ فرانشیز از هزینه‌های مورد تأیید و تعهد بیمه گر

۲

بستری عمومی

هزینه‌های درمانی بیمارستانی و اعمال جراحی به شرط بستری شدن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود Day Care (با بیشتر از ۶ ساعت بستری در بخش غیر اورژانس)، آنژیوگرافی قلب، چشم (پیوند قرنیه، ویترکتومی ودکولمان رتین و …، به غیر از رفع عیوب انکساری)، لاپاراسکوپی، پت اسکن، گامانایف (تورمورهای خوش خیم)، انواع سنگ شکن، کورتاژ (تشخیصی، درمانی و تخلیه‌ای)، دارو و تزریق ماده فارماکولوژیک داخل هر دو چشم مانند (آواستین، لوستتیس، ایلا و سایر موارد مشابه) لیزر تراپی هر دو چشم، ERCP به تنهایی یا توأم با استنت گذاری، بلوکاژ اعصاب منطقه‌ای، انواع آندوسونوگرافی، سی تی آنژیوگرافی عروق کرونر، تصویربرداری تحت گاید، انواع آندوسکوپی و کولونوسکوپی و سیستوسکوپی و سایر موارد مشابه تبصرہ: (موارد آندوسکوپی، کولونوسکوپی و آندوسونوگرافی که توسط پزشکان متخصص دارای مجوز در مطب انجام می‌پذیرد باید پرداخت شود)

۱۲۰٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال از محل تعهدات فوق تخصصی قرارداد

کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه ۳۰٪ فرانشیز از هزینه‌های مورد تأیید و تعهد بیمه گر

۳

خدمات پاراکلینیکی و خدمات تشخیصی، درمانی و سرپایی

انواع آنژیو گرافی و سی تی آنژیوگرافی، انواع اسکن (از جمله اسکن سه بعدی دندان، BT و …)، انواع سی تی اسکن، دانسیتومتری، انواعماموگرافی، انواع رادیولوژی، انواع ام آر ای، انواع اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، پزشکی هسته‌ای، FNA (تیرویید و سینه)، آندو آنال خدمات پاراکلینیکی | | سونوگرافی، و اسکن کف پا، رینوسکوپی، رکتوسکوپی، RF نقاط مختلف بدن، انواع سونوگرافی، طب سوزنی، خدمات کایروپراکتیک، وخدمات | اوزون تراپی، مگنت تراپی، فیزیوتراپی، لیزر فیزیوتراپی و تست ورزش، نوارنگاری (مانند: نوار عضله، نوارعصب، نوار مغز، نوارقلب، نوار تشخیصی، درمانی | چشم و نوار مثانه)، تست V . E . P، هولترمونیتورینگ قلب، پریمتری چشم اندازه گیری میدان بینایی)، تست‌های تنفسی (اسپیرومتری، سرپایی بادی باکس، DELCO، متاکولین و …)، پلتیسموگرافی، آب درمانی، تست آلرژی، تست آورودینامیک، الکترومیوگرافی مثانه، ادیومتری، تمپانومتری، ارگواسپیرومتری، بینایی سنجی، بررسی عصب شنوایی، بررسی عصب بینایی، Brain Mapping، توپوگرافی چشم، ORB SCAN، ICG، IOLMASTER، OCT، GDX، ERG، مانومتری، پنتاکم، HRT و سایر موارد مشابه

۱۷.۰۰۰.۰۰۰ ریال

۴

اعمال مجاز سرپایی

جبران هزینه‌های جراحی‌های مجاز سرپایی و بدون بستری مانند: ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزر درمانی در موارد غیر زیبایی و همچنین به استثنای رفع عیوب انکساری چشم) و هزینه‌های مربوط به کلیه اعمال جراحی مجاز سرپایی مندرج در کتاب تعرفه و اعلام شده به سازمان‌های بیمه گر توسط دبیرخانه شورایعالی بیمه خدمات درمانی مانند: شکستگی‌ها، دررفتگی‌ها، آتل گذاری، انواع گچ گیری، بیرون آوردن جسم خارجی فرورفته در گوشت، کشیدن ناخن، فوندوسکوپی، کانفواسکن، انترپیون، درمان خونریزی بینی شامل سوزاندن و تامپونمان، شکافتن آبسه کف دهان، شالازیون، بیوپسی، کوتر، ناخنک چشم، بیرون آوردن جسم خارجی از گوش و بینی، تزریق در داخل مفاصل، خدمات اورژانس در موارد غیر بستری (ویزیت، دارو، تزریق و …)، پانسمان و سایر موارد مشابه

۷.۰۰۰.۰۰۰ ریال

۵

آزمایش پاتولوژی

انواع آزمایش و انواع پاتولوژی

۶.۵۰۰.۰۰۰ ریال

۶

لیزیک

رفع عیوب انکساری چشم به شرط اینکه شماره هرچشم ۳ دیوپتر و بالاتر باشد (با تأیید پزشک معتمد بیمه گر)

یک چشم ۱۰.۰۰۰.۰۰۰ ریال

دو چشم ۲۰.۰۰۰۰.۰۰۰ ریال

۲۰ درصد

۷

بیماران خاص و صعب العلاج

درمان جراحی سرطان (تومورهای بدخیم)، سرطان (بیماران خاص)، تأمین هزینه‌های شیمی درمانی (اعم از بستری و سرپایی)، انواع رادیوتراپی، تأمین هزینه داروهای اختصاصی درمان و داروهای جانبی و داروهای عوارض ناشی از درمان بیماری‌های سرطان، تالاسمی ماژور، |، هموفیلی، دیالیزی و بیماران پره لوسمی، MS بیماری‌های ضعف عصب و عضله (از جمله MLSALS، پولی میوزیت و دوشن و…)، کلیه خدمات بستری و کلیه آزمایشات رادیولوژی ویزیت و سایر خدمات سرپایی مرتبط با بیماری‌های خاص و صعب العلاج

۱۰۰.۰۰۰.۰۰۰ ریال

مبلغ این بند از جدول تعهدات علاوه بر مبلغ پیش بینی شده در بند یک می‌باشد.

۸

آمبولانس

آمبولانس داخل شهری و بین شهری برای فوریت‌های پزشکی که منجر به بستری در بیمارستان و یا نقل و انتقال بیمار (در زمان بستری) به

سایر مراکز تشخیصی و درمانی طبق دستور پزشک شود.

أمبولانس داخل شهری ۲٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال

و

أمبولانس بین شهری ۴٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال

بدون فرانشیز